交通事故専門の弁護士

 

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■交通事故に関する情報

交通事故日・場所 年　月　日
過失割合(あなた)
過失割合(相手)
治療の状況 物損のため治療なし 治療中 治療終了 症状固定として治療していない 症状固定としたが現在も治療している
入通院先　※複数選択可 病院　整骨院　その他
入通院日数ないし期間
症状固定年月日 年　月　日
症状固定時のご年齢 歳
診断書・後遺障害診断書の傷病名
※後遺障害等級 1級 2級 3級 4級 5級 6級 7級 8級 9級 10級 11級 12級 13級 14級 非該当 等級認定未申請 不明
※相手側の任意保険の有無等 あり / 保険会社名  
なし　不明
相手側の保険会社の提示額
あなたが加入している保険会社名
弁護士費用特約の有無 あり なし 確認中
過去の交通事故の被害歴 あり なし
その他(交通事故の概要、相談内容などをご記入ください。)